道培科普 | 造血干細胞移植后肝臟并發(fā)癥的觀察及護理

造血干細胞移植后，作為藥物分解和代謝最重要的器官——肝臟的各種并發(fā)癥時有發(fā)生（發(fā)生率47.6%-84.2%），主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、膽汁淤積、低蛋白血癥等，嚴重影響著患者的移植預(yù)后及生活質(zhì)量。

肝臟并發(fā)癥分為感染性及非感染性（如：藥物性肝損害、肝臟GVHD、SOS等）兩大類，主要臨床表現(xiàn)為惡心、食欲下降，全身皮膚及鞏膜黃染、肝大及肝區(qū)疼痛，出現(xiàn)腹水，下肢浮腫等。

感染性肝損傷

肝炎相關(guān)病毒（常見的有乙肝、丙肝等）、真菌感染、皰疹病毒感染（如人皰疹病毒6/7型、水痘帶狀皰疹病毒）、巨細胞病毒感染、腺病毒等均可導(dǎo)致肝功能異常。對于造血干細胞移植后的患者而言，感染性肝臟并發(fā)癥一般發(fā)生在嚴重免疫抑制階段。

主要臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)氨酶進行性升高，個別病例呈爆發(fā)性肝功能衰竭；

真菌感染引起的肝功能異常，表現(xiàn)為肝臟增大，持續(xù)發(fā)熱，肝區(qū)壓痛，堿性磷酸酶升高；

皰疹病毒感染引起的肝損害，患者可伴隨有發(fā)熱，皰疹處疼痛，同時肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶顯著升高。

預(yù)防及治療

對于既往有慢性肝炎患者，移植后需口服抗乙肝病毒藥物（如拉米夫定、阿德福韋或恩替卡韋），定期用PCR方法監(jiān)測血清乙肝病毒。

針對感染菌，進行抗病毒抗真菌感染對癥治療。

注：切勿自行停藥，曾有患者停用抗乙肝藥物后出現(xiàn)爆發(fā)性肝衰竭的病例發(fā)生。

非感染性肝損傷

（一）藥物性肝損害

大部分藥物需經(jīng)肝臟代謝，由此引起的肝損害不容忽視，主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。治療上，停用可能引起肝損害的藥物，支持保肝治療，促進藥物排泄，一般均可逆轉(zhuǎn)。

可能引起肝損害的藥物：

預(yù)防GVHD藥物：如環(huán)孢素、他克莫司、蘆可替尼。

抗真菌藥物：如伏立康唑、泊沙康唑、兩性霉素B。

雌孕激素：如女性避孕藥物媽富隆、炔諾酮。

化療藥物：如甲氨蝶呤、長春地辛、長春新堿、硫唑嘌呤等

（二）肝臟GVHD

急性及慢性肝臟GVHD是移植后常見的肝臟并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為膽紅素升高、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶升高、嚴重的皮膚及鞏膜明顯黃疸等。

其治療按照GVHD治療原則將基礎(chǔ)免疫抑制劑環(huán)孢素、他克莫司調(diào)至有效濃度，加用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍1-2mg/kg。

治療不佳的患者可啟用二線或三線治療，如嗎替麥考酚酯、抗CD25單抗、甲氨蝶呤、腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、ATG等。

（三）VOD/SOS(肝竇靜脈閉塞綜合征)

VOD/SOS是異基因造血干細胞移植預(yù)處理相關(guān)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為8.9-14.0%，重癥患者死亡率可高達80%，多發(fā)生在移植后1周（超過21天后發(fā)病為遲發(fā)性），臨床表現(xiàn)主要為肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸、液體潴留，體重增加等。

根據(jù)體重增加量、膽紅素水平、腹水量分為輕、中、重度，常伴有嚴重的血小板減少。

肝損傷的護理

1飲食

肝功能異常的患者常常出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等癥狀，適量高蛋白質(zhì)必不可少，如吃一些瘦肉、魚類、乳類等食物，同時需要高維生素、低糖、低脂肪飲食。

避免進食生冷刺激、不易消化的食物，補充體液，增強血液循環(huán)，促進新陳代謝。不可暴飲暴食。

2勞逸結(jié)合

患者應(yīng)注意避免勞累、熬夜。適量運動，如散步、踏青、打球等，避免超重肥胖。但不可從事過于激烈和繁重的運動和勞動，以免加重肝臟的負擔(dān)。

3遵醫(yī)囑使用藥物

不可亂服藥，因為絕大多數(shù)藥物都經(jīng)過肝臟代謝，部分藥物會引起肝損害，加重肝損傷。

4密切觀察病情

密切觀察患者皮膚、鞏膜及尿液顏色，以及惡心、嘔吐等消化道癥狀。

5不可濫用補品

6保持心情舒暢

Tips：抽血查肝功能時，前一晚避免高脂飲食，22：00后禁食，早上空腹抽血。

參考文獻：

[1]造血干細胞移植標準實踐手冊，美國西雅圖Fred Hutchinson癌癥研究重型醫(yī)學(xué)聯(lián)合體編著

[2]2018 The European Blood and Marrow Transplantation Textbook for Nurses